AktuelltSkrivelserSocial & hälsovårdUtlåtanden

Utlåtande om reformen av strukturerna inom jouren och den specialiserade sjukvården

09.09.2016 kl. 09:49

Folktinget har gett ett utlåtande om utkastet till regeringens proposition om ändring av hälso- och sjukvårdslagen och socialvårdslagen samt utkastet till statsrådets förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden.

Social- och hälsovårdsministeriet
kirjaamo@stm.fi

Ärende: Svenska Finlands folktings utlåtande om utkastet till regeringens proposition om ändring av hälso- och sjukvårdslagen och socialvårdslagen samt utkastet till statsrådets förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden

Hänvisning: Begäran om utlåtande 19.5.2016, STM053:00/2015

UTLÅTANDE

Svenska Finlands folkting har tagit del av utkastet till regeringens proposition om ändring av hälso- och sjukvårdslagen och socialvårdslagen samt utkastet till statsrådets förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden. Folktinget tar främst ställning till de aspekter av utkastet som berör de språkliga rättigheterna och den svenskspråkiga befolkningens rätt till vård på eget språk.

Allmänt om utkastet till regeringens proposition

Inledningsvis anser Folktinget att utkastet till proposition är mycket bristfälligt när det gäller bedömningen av förslagets konsekvenser och bedömningen av de olika sjukvårdsdistriktens förutsättningar att tillhandahålla jourtjänster och specialiserad sjukvård. I synnerhet när det gäller bedömningen av de grundläggande språkliga rättigheterna är utkastet bristfälligt. Utkastet saknar också godtagbara motiveringar till valet av de tolv sjukvårdsdistrikt som ska ansvara för den omfattande jourverksamheten dygnet runt.

De föreslagna ändringarna av hälso- och sjukvårdslagen är till sina konsekvenser så omfattande och underlaget för utkastet är så bristfälligt berett att det är mycket svårt att ta ställning till de konsekvenser förslaget kommer att ha. Förslaget innebär en förändring av de grundläggande principerna för hur social- och hälsovårdssystemet är uppbyggt och är tätt sammankopplat med reformen av social- och hälsovårdsstrukturerna.

Folktinget riktade i juni 2016 en skrivelse till justitie- ja arbetsminister Jari Lindström och familje- och omsorgsminister Juha Rehula med anledning av avsaknad av språkkonsekvensbedömning i utkastet till regeringsproposition. I sitt svar konstaterar minister Lindström följande: ”De föreslagna ändringarna i utkastet 19.5.2016 till regeringens proposition om ändring av hälso- och sjuk-vårdslagen och av socialvårdslagen har som mål att omforma strukturerna inom jourverksamheten så att de bättre överensstämmer med kommande strukturer i reformen av social- och hälsovården och regionförvaltningen.”

För att skapa en bättre beredning och för att möjliggöra en helhetsbild av de tätt sammankopplade reformerna, anser Folktinget att det är nödvändigt att bereda förslaget som en del av vård- och landskapsreformen.

Folktinget har inom ramarna för sitt samarbete med Finlands Kommunförbund kring den Svenska reformgruppen begärt ett utlåtande av professor Olli Mäenpää, i vilket han tar ställning till de grundläggande språkliga rättigheterna i vårdreformen som helhet och särskilt till utkastet till propositionen om ändringar i hälso- och sjukvårdslagen och socialvårdslagen. Utlåtandet finns som bilaga. Vi redogör för hans kommentarer nedan.

Rätt till tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster i förhållande till språkliga rättigheter enligt grundlagen

Professor Mäenpää hänvisar i sitt utlåtande till 17 § i grundlagen och konstaterar att rätten att hos myndigheter i egen sak använda sitt eget språk även gäller myndighetskontakter i servicesyfte. Det allmänna ska tillgodose landets finsk- och svenskspråkiga befolknings samhälleliga behov enligt lika grunder, vilket även omfattar tillräckliga social- och hälsovårdstjänster. De grundläggande språkliga rättigheterna förutsätter att nationalspråken är både formellt och faktiskt likställda och att rättigheterna förverkligas på ett sätt som fungerar i praktiken.

De språkliga rättigheterna ska tryggas också i enlighet med 19 § 3 mom. i grundlagen, det vill säga det allmännas skyldighet att tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. 17 § och 19 § 3 mom. förutsätter tillsammans att när rätten till tillräckliga vårdtjänster tillgodoses, ska också de språkliga rättigheterna tryggas. Mäenpää framför att ”Rätten till tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster är följaktligen inte en grundrättighet som kan tryggas på ett sätt som ger rätt att åsidosätta de grundläggande språkliga rättigheterna. Däremot ska de grundläggande språkliga rättigheterna tryggas som ett fungerande element integrerat i den administrativa organiseringen och i verkställandet av tillräckliga social-, hälso- och sjukvårdstjänster.” (s. 2).

Följaktligen uppfylls den enskildas rätt till tillräcklig vård endast om de grundläggande språkliga rättigheterna samtidigt uppfylls.

Brådskande vård – 50 § i hälso- och sjukvårdslagen

Utkastet till regeringens proposition

I enlighet med regeringens riktlinjer från november 2015 föreslås i utkastet till regeringens proposition att antalet enheter med omfattande jour dygnet runt ska uppgå till tolv. De centralsjukhus som inte ska upprätthålla omfattande jourverksamhet fortsätter som enheter med mer begränsad jourverksamhet. I utkastet till proposition motiveras antalet tolv med optimal patientsäkerhet, genomslagskraft, ekonomi och tillgång till tjänster. Ett större antal skulle enligt propositionen medföra att en del jourområden blir för små för att kunna hantera variationerna och trygga tillgången till enhetliga tjänster.

För att upprätthålla en omfattande jourenhet krävs enligt propositionen följande. - ett befolkningsunderlag på ca. 200 000-250 000 invånare
- en tillräcklig volym för en planerad verksamhet dagtid
- tillgång till läkararbetskraft

- beaktande av befolkningsstruktur på lång sikt

I utkastet till proposition föreslås en bestämmelse med kriterier för omfattande jour dygnet runt. Kriterierna ska preciseras genom förordning. Eftersom reformen förutsätter ett snabbt genomförande valde man att ange de tolv enheterna i lag, närmare bestämt i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen. De tolv enheterna ska upprätthålla jour inom minst tio olika specialiteter samt socialjour. Vid helhetsbedömningen av vilka tolv sjukvårdsdistrikt som ska upprätthålla den omfattande jourverksamheten dygnet runt har följande kriterier beaktats.

- kompetens och resurser
- befolkningsunderlag
- tillgänglighet och naturliga färdriktningar ur befolkningens synvinkel
- den interna arbetsfördelningen inom specialupptagningsområdet
- sjukhusnätets riksomfattande täckning och upprätthållande av beredskap

Folktingets kommentarer

Av bestämmelsen i 50 § framgår att Österbottens sjukvårdsdistrikt och Mellersta Österbottens sjukvårdsdistrikt inte längre ska upprätthålla omfattande jourverksamhet dygnet runt. Det här medför att de enda två tvåspråkiga sjukvårdsdistrikten i gamla Vasa län förlorar sin omfattande jourverksamhet. Det geografiskt sett närmaste fulljourssjukhuset ligger i Seinäjoki i Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt, som är enspråkigt finskt. Det leder till att ca 96 000 svenskspråkiga personer i Österbotten och Mellersta Österbotten blir utan akutvård på sitt modersmål. Avståndet från Vasa till närmaste tvåspråkiga sjukhus, Åbo universitetscentralsjukhus, är ca 330 km och från Karleby ca 450 km. Vasa sjukvårdsdistrikt är det enda sjukvårdsdistriktet på fastlandet som har svenska som majoritetsspråk, och hela Vasa centralsjukhus verksamhet är fullständigt tvåspråkig. Det är inte realistiskt att bygga upp en motsvarande fungerande tvåspråkig servicekultur i ett enspråkligt sjukvårdsdistrikt eller i ett distrikt med procentuellt sett liten svenskspråkig befolkning.

Folktinget anser att det finns stora brister i jämförelsen av de olika centralsjukhusen i detaljmotiveringarna till 50 § i hälso- och sjukvårdslagen.

Till exempel har man i jämförelsen av befolkningsunderlag konstaterat att Centrala Tavastlands centralsjukhus med befolkningsunderlag på 175 350 invånare är ett stort sjukhus, att Kymmenedalens centralsjukhus betjänar en stor befolkningsmängd på 172 908 invånare, och att Vasa centralsjukhus med 169 652 invånare har en relativt liten befolkning. Det är svårt att förstå hur en skillnad på mindre än 6000 personer kan anses leda till att ett sjukhus är stort, medan det andra har en relativt liten befolkningsmängd.

Ytterligare har man valt att inte nämna den gynnsamma befolkningsutvecklingen i Vasa sjukvårdsdistrikt, trots att man nämnt den negativa befolkningsutvecklingen i andra distrikt och trots att man konstaterat att befolkningsstrukturen på lång sikt måste beaktas när de tolv fulljourande sjukhusen bestäms. Jubileumsfonden Sitra publicerade i mars 2016 en undersökning som bygger på 2025 års befolkningssiffror (Sosiaali- ja terveyspalveluverkon kehityskuva 2025 – Paikkatieto- ja saavutettavuusperusteinen tarkastelu). Undersökningen visar att befolkningen i Österbotten växer med 7,6 procent fram till 2025, vilket utgör den fjärde mest positiva befolkningsprognosen i landet. Sitra kom i sin undersökning fram till att Vasa bör vara ett av de 12 sjukhus som upprätthåller omfattande jourverksamhet dygnet runt.

Det påstås också i motiveringarna till lagförslaget att konsekvenserna för den fysiska hälsan och välbefinnandet hör till de viktigaste konsekvenserna sett ur ett medborgarperspektiv. Ändå har man underlåtit att jämföra kvaliteten på vården i de olika sjukvårdsdistrikten. Vi vill här poängtera att Vasa sjukvårdsdistrikt ligger i toppen i de undersökningar som gjorts inom ramarna för THL:s PERFECT-projekt, som bland annat följer upp tjänster som ingår i vårdkedjorna inom den specialiserade sjukvården.

Med hänvisning till de ovan nämnda exemplen på brister i motiveringarna ifrågasätter Folktinget starkt riktigheten i motiveringarna till valet av de tolv sjukvårdsdistrikt som ska ansvara för den omfattande jourverksamheten dygnet runt.

När de gäller de grundläggande språkliga rättigheterna och förslaget till koncentrering av den omfattande jourverksamheten dygnet runt, hänvisar vi till professor Mäenpääs utlåtande.

Mäenpää konstaterar i sitt utlåtande att en administrativ koncentrering av specialsjukvård till större enheter betyder att sjukvårdens förvaltning omorganiseras. Detta utgör det som i 122 § 1 mom. i grundlagen avses med förvaltningens organisering, som förutsätter strävan efter en indelning i förenliga områden så att den finsk- och svenskspråkiga befolkningens möjligheter att erhålla tjänster på det egna språket tillgodoses enligt lika grunder. Riksdagens grundlagsutskott har i sin tolkningspraxis med tydlighet framfört att om en administrativt fungerande områdesindelning kan definieras på flera alternativa sätt, förutsätter skyldigheten att tillgodose de grundläggande rättigheterna att man väljer det alternativ som bäst tillgodoser de grundläggande språkliga rättigheterna. Mäenpää framför att detta innebär att det inte är möjligt att i lagberedningen ge administrativa ändamålsenlighetsaspekter och ekonomiska aspekter lika mycket eller mer vikt än vad man ger de grundläggande rättigheterna.

När jourverksamheten koncentreras väger de grundläggande språkliga rättigheterna mer än ekonomiska och administrativa aspekter. Trots avsaknad av en bedömning av de språkliga konsekvenserna är det uppenbart att tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna kommer att försämras avsevärt i den föreslagna jourstrukturen. Folktinget kräver därför att förslaget justeras så att de språkliga rättigheterna kan garanteras för befolkningen i Österbotten och Mellersta Österbotten. Detta förutsätter att Vasa centralsjukhus är ett av de sjukhus som ansvarar för fullskalig jourverksamhet dygnet runt.

Arbetsfördelning och centralisering av specialiserad sjukvård – 45 § i hälso- och sjukvårdslagen

Utkastet till regeringens proposition

Ett av syftena med utkastet till proposition är att centralisera specialiserad sjukvård på riksnivå och regionalt. Dessutom ska sådan operativ verksamhet som kräver operationssal och anestesi samordnas till de sjukhus som har samjour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården.

Folktingets kommentarer

När verksamhet centraliseras, måste det finnas garantier för att den enskildas tillgång till vård på eget språk inte försämras i praktiken. Den framtida arbetsfördelningen får inte leda till negativa konsekvenser i praktiken för invånarnas tillgång till vård på svenska och finska enligt lika grunder. Det är därför nödvändigt att i lag stadga om att det sjukvårdsdistrikt, som ansvarar för ordnandet av viss centraliserad verksamhet är skyldig att ordna vården på både svenska och finska, om det inom deras utvidgade upptagningsnivå finns tvåspråkiga kommuner, även om sjukvårdsdistriktets språkliga status är enspråkigt finskt. Samtidigt är det viktigt att beakta de nuvarande och de framtida vårdområdenas faktiska möjligheter att komma överens om en funktionell arbetsfördelning.

Folktinget är också mycket oroat över hur förslaget påverkar de tvåspråkiga sjukhus som idag upprätthåller specialiserad sjukvård och som upprätthåller operativ verksamhet som kräver operationssal och anestesi. Det finns ingen realism i att den fungerande tvåspråkiga verksamhet som idag finns i Vasa centralsjukhus, Mellersta Österbottens centralsjukhus, Malmska sjukhuset, Raseborgs sjukhus och Borgå sjukhus ska kunna upprätthållas på stora enheter som inte har en tvåspråkig verksamhetskultur.

Folktinget hänvisar till det som framförs ovan om professor Mäenpääs utlåtande, och kräver att sjukhusens beredskap till likvärdig service på svenska och finska beaktas då arbetsfördelningen planeras.

Prehospital akutsjukvård – 39 och 46 § i hälso- och sjukvårdslagen

Utkastet till regeringens proposition

När det gäller den prehospitala vården föreslås i utkastet till regeringens proposition att den ska planeras och genomföras i samarbete med de verksamhetsställen inom hälso- och sjukvården som upprätthåller jour, för att bilda en funktionell helhet i regionen. Det föreslås också att sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska avtala om hur uppgifterna vid en central för prehospital vård ska ordnas. Centralen ska bland annat ansvara för jouren för prehospital akutsjukvård inom det egna området och samordna hälsovårdsväsendets larmanvisningar till Nödcentralverket.

Folktingets kommentarer

Folktinget anser att en koncentration av ansvaret för planeringen av den prehospitala akutsjukvården till specialupptagningsområdena samt koncentreringen av uppgifter till centraler inom specialupptagningsområdena försvagar möjligheten att ordna verksamheten så att den fungerar likvärdigt på svenska och finska i de tvåspråkiga regionerna.

Socialvård – 29 och 33a § i socialvårdslagen

Utkastet till regeringens proposition

Enligt förslaget ska socialjour ordnas både vid de tolv sjukhus som föreslås upprätthålla omfattande jourverksamhet dygnet runt, och i anslutning till samjouren för primärvård och specialiserad sjukvård.

Folktingets kommentarer

Folktinget anser att ett ökat samarbete mellan socialvård, primärhälsovård och specialiserad sjukvård är positivt och att det stärker förutsättningarna för ett multiprofessionellt arbete. Samtidigt vill Folktinget betona vikten av att hela vårdkedjan fungerar likvärdigt på svenska och finska.

Bedömning av de språkliga konsekvenserna

Ett av syftena med reformen är att säkerställa att hela befolkningen har jämlik tillgång till social- och hälsovård. Det omfattar även jämlikheten mellan språkgrupperna. För att uppnå likvärdig tillgång till service på svenska och finska, är det viktigt att bedöma de konsekvenser reformen har för den svenskspråkiga befolkningen i praktiken.

I utkastet till proposition finns ingen bedömning av hur denna reform påverkar tillgodoseendet av de grundläggande språkliga rättigheterna. I det följande redogör Folktinget för den grundlagsproblematik som gäller de språkliga rättigheterna, i enlighet med professor Olli Mäenpääs utlåtande.

Mäenpää framför i sitt utlåtande att grundlagsutskottets tolkningspraxis förutsätter att man bedömer de språkliga konsekvenserna av ändringar som påverkar den administrativa områdesindelningen redan innan ändringarna görs. Han betonar också att det är uppenbart och i enlighet med god lagberedningspraxis att den språkliga konsekvensbedömningen görs innan regeringen ger sin proposition till riksdagen. Mäenpää konstaterar att man i utkastet till regeringens proposition inte har bedömt de språkliga konsekvenserna, varken i samband med den konkreta bedömningen av centralsjukhusen, eller i de kriterier som ligger som grund för journätverket. Speciellt tydlig är bristen när det gäller utvärderingen av Vasa och Seinäjoki centralsjukhus och reformen av den fullskaliga jourverksamheten. Bristen på en språklig konsekvensbedömning eller en ensidig bedömning i den här frågan, kan enligt Mäenpää leda till sådana brister i lagberedningen som strider mot de grundläggande språkliga rättigheterna och grundlagsutskottets praxis.

Också minister Lindström har i sitt svar till Folktingets skrivelse framfört att ändringarna som föreslås i utkastet till regeringens proposition är ”sådana administrativa ändringar, där en grundlig bedömning bör göras av hur olika tänkbara områdesindelningar tillgodoser den finskspråkiga och den svenskspråkiga befolkningens faktiska möjligheter att få tjänster på sitt eget språk i enlighet med grundlagens krav.”

Sammanfattningsvis

Med hänvisning till det som ovan framförts och till professor Olli Mäenpääs utlåtande i sin helhet, kräver vi en omedelbar bedömning av de faktiska följder förslaget har på de grundläggande språkliga rättigheterna och den svenskspråkiga befolkningens möjligheter att få vård på eget språk.

Det är uppenbart att tillgodoseendet av de grundläggande språkliga rättigheterna kommer att försämras avsevärt i den föreslagna jourstrukturen. En sådan försämring är inte i enlighet med de krav grundlagen ställer på en administrativ reform. Vi kräver därför att förslaget justeras så att de språkliga rättigheterna kan garanteras för befolkningen i Österbotten och Mellersta Österbotten. Detta förutsätter att Vasa centralsjukhus är ett av de sjukhus som ansvarar för fullskalig jourverksamhet dygnet runt.

Som bilaga Professor Olli Mäenpääs utlåtande i svenskspråkig översättning (1.7.2016)

Helsingfors, 2.9.2016

Svenska Finlands folkting

Thomas Blomqvist
Folktingsordförande

Markus Österlund
Folktingssekreterare

Johanna Lindholm
Sakkunnig